فرم مشخصات بیمار اپیدر مولایزیس بولوسا (EB)

موسسه خیریه حمایت از بیماران پوستی خاص خانه EB

خانه ای بی

مشخصات بیمار
وارد کردن نام ضروری است.
وارد کردن نام خانوادگی ضروری است.
وارد کردن تاریخ تولد ضروری است.
استان محل تولد را وارد کنید.
شهرستان محل تولد را وارد کنید.
شماره شناسنامه را وارد کنید.
محل صدور شناسنامه را وارد کنید.
کدملی وارد شده صحیح نیست.
مذهب را وارد کنید.
جنسیت را تعیین کنید.
ایمیل وارد شده صحیح نیست.
وضعیت تاهل را انتخاب کنید.
نام و نام خانوادگی همسر را وارد کنید.
وضعیت اشتغال همسر را وارد کنید.
شغل همسر را وارد کنید.
محل کار همسر را وارد کنید.
وضعیت جسمانی
وارد کردن قد ضروری است.
وارد کردن وزن ضروری است.
رنگ چشم را اتخاب کنید.
گروه خونی را انتخاب کنید.
مشخصات محل سکونت
استان را انتخاب کنید.
شهرستان را انتخاب کنید.
آدرس دقیق پستی الزامی است.
کدپستی وارد شده صحیح نیست.
شماره تلفن ثابت را وارد کنید.
شماره تلفن همراه بیمار وارد نشده است.
تلفن همراه پدر وارد نشده است.
تلفن همراه مادر وارد نشده است.
نام و نام خانوادگی وارد نشده است.
شماره تلفن وارد نشده است.
نوع مسکن را انتخاب کنید.
مشخصات خانواده

مشخصات پدر

وارد کردن نام و نام خانوادگی ضروری است.
وارد کردن تاریخ تول ضروری است.
وارد کردن کدملی پدر ضروری است.
وارد کردن شغل ضروری است.
وارد کردن کدملی پدر ضروری است.

مشخصات مادر

وارد کردن نام و نام خانوادگی ضروری است.
وارد کردن تاریخ تولد مادر ضروری است.
وارد کردن کدملی مادر ضروری است.
وارد کردن شغل مادر ضروری است.
وارد کردن تحصیلات مادر ضروری است.

آیا پدر و مادر نسبت فامیلی دارند ؟
نسبت پدر و مادر را وارد کنید.
تعداد فرزندان در قید حیات را وارد کنید.
تعداد فرزندان مبتلا به EB را وارد کنید.
وضعیت تحصیلی
وارد کردن کدملی پدر ضروری است.
آیا در محاکم ایران و یا سایر کشور های خارجی سابقه کیفری دارید؟
نوع محکومیت را وارد کنید.
آیا سابقه پرداخت حق بیمه دارید ؟
سال
سال بیمه وارد شود.
ماه بیمه وارد شود.
شماره دفترچه
شماره دفترچه وارد شود.
شماره صادر کننده وارد شود.

نوع پوشش درمانی

نام سازمان حمایتی

* درصورت عدم امکان انعکاس موضوع به صورت مکتوب , می توانید به صورت حضوری به تفصیل , مشکلات خود را به بخش مدد کاری "خانه ای بی" منتقل فرمایید.



کاربر گرامی دقت کنید که رمز عبور انتخاب شده در این قسمت برای ورود به سامانه الزامی است . حداقل طول کاراکتر های رمز عبود شش کاراکتر.
رمزعبور الزامی و حداقل 6 کاراکتر است..
تایید رمز عبور صحیح نیست.